Микро-TESE, проценти на успеваемост и съвременни подходи

Когато се говори за ин витро лечение, често се смята, че фокусът е основно върху жената. При безплодие обаче картината е много по-балансирана. При двойките, които желаят да имат дете, мъжкият фактор участва в приблизително 50% от случаите на безплодие. Азооспермията представлява около 10–15% от мъжките фактори.

Какво представлява азооспермията? Наистина ли напредваме в нейното лечение? Все още ли микро-TESE е златният стандарт? Дават ли новите подходи като стволови клетки или PRP надежда? В тази статия разглеждаме всички често задавани въпроси относно азооспермията в научна рамка.

Какво е азооспермия?

Азооспермията е състояние, при което в еякулата (семенната течност) на мъжа не се откриват сперматозоиди. Това може да бъде много стресиращо за двойката. Въпреки това трябва ясно да се подчертае: диагнозата азооспермия не означава, че е невъзможно да имате дете.

Азооспермията се разделя на две основни групи:

1. Обструктивна азооспермия

В този случай в тестисите има производство на сперматозоиди, но поради запушване на семепроводите те не могат да излязат навън. Тази група обикновено има по-добра прогноза. Вероятността за откриване на сперматозоиди чрез микро-TESE е доста висока.

2. Необструктивна азооспермия (нарушение в производството)

В този случай проблемът не е в семепроводите, а в способността на тестисите да произвеждат сперматозоиди. Производството на сперматозоиди е или много ниско, или напълно липсва. При този тип процентът на откриване на сперматозоиди е по-нисък и процесът трябва да бъде планиран по-внимателно.

Златен стандарт в лечението на азооспермията: микро-TESE

Към днешна дата микро-TESE все още се счита за златен стандарт в лечението на азооспермията.

Микро-TESE (микроскопска тестикуларна екстракция на сперматозоиди) е процедура, при която тъканта на тестиса се изследва под оперативен микроскоп, идентифицират се зоните с производство на сперматозоиди и от тези зони се извличат сперматозоиди.

В сравнение с класическата TESE този метод е много по-прецизна хирургична техника и предлага следните предимства:

• По-целенасочено вземане на тъканни проби
• По-малко увреждане на тестиса
• Повишена вероятност за откриване на сперматозоиди

Общоприетият процент за откриване на сперматозоиди е средно около 55–60%, когато се вземат предвид всички фактори. Въпреки това този процент варира в зависимост от типа на азооспермията, генетичните фактори и опита на центъра.

Микро-TESE процедура за еднократна употреба ли е?

Съществува широко разпространено погрешно схващане в обществото: „Ако микро-TESE е извършена веднъж и не е намерена сперма, вече няма надежда.“

Това не е вярно.

Ако при първата микро-TESE не се открият сперматозоиди, може да се направи втори или дори трети опит. Въпреки това критичният въпрос тук е:

• Трябва ли процедурата да се извърши в същия център?
• Трябва ли различен андролог и различен екип да направят оценката?

Защото един от най-важните фактори, влияещи върху успеха на микро-TESE, е опитът на екипа, извършващ процедурата.

В опитен център:

• По-продължително микроскопско изследване
• Daha fazla tübül örneklemesi
• Детайлното търсене от ембриолога под микроскоп значително влияе върху шанса за откриване на сперматозоиди.

При пациенти, при които преди това в други центрове не са открити сперматозоиди, повторна микро-TESE при подходящи условия може да открие сперматозоиди в около 15–20% от случаите.

Прясна сперма или замразена сперма?

В лечението на азооспермия има важно стратегическо решение: Кога трябва да се извърши микро-TESE?

Нашият подход обикновено е следният:

• Първо се подготвя жената.
• В деня на събирането на яйцеклетките мъжът преминава през микро-TESE операция.
• Цел: Използване на прясна сперма.

Защо прясна сперма?

Защото използването на сперматозоиди прясно, вместо да се замразяват и размразяват узрелите сперматозоиди:

• По отношение на процента на оплождане
• Може да е по-изгодно по отношение на качеството на ембрионите.

Въпреки това е необходимо да се изясни едно често срещано недоразумение: при първата процедура се използва прясна сперма. Ако по време на микро-TESE се получи излишък от сперматозоиди, те се замразяват. По този начин, ако в бъдеще възникне необходимост от ново ин витро, пациентът не трябва да преминава отново през операция.

Генетични фактори и проценти на успеваемост

Един от най-важните фактори, влияещи върху успеха на микро-TESE, е генетичното състояние.

Особено:

• Анализ на хромозоми (кариотип)
• Синдром на Клайнфелтер
• Състояния като микроделеции на Y-хромозомата директно влияят върху вероятността за откриване на сперматозоиди.

Например:

• Процентът на откриване на сперматозоиди при синдром на Клайнфелтер е по-нисък в сравнение с общата популация.
• В някои региони на микроделеции на Y-хромозомата шансът за откриване на сперматозоиди е много нисък.

Поради това, при поставяне на диагнозата азооспермия трябва да се извърши подробна генетична оценка.

Ниво на тестостерон и метаболитно състояние

При лечението на азооспермия не се обсъжда само хирургията на тестисите. Общото метаболитно състояние на мъжа също е важно.

Например:

• Ако има диабет, трябва да се осигури регулиране на нивото на кръвната захар.
• Нивото на HbA1c трябва да бъде в идеалния диапазон.
• Нивото на тестостерон трябва да бъде оценено.

Въпросът за тестостерона все още е предмет на дискусия. Някои експерти препоръчват първо хормонална регулация при пациенти с нива под определен праг (например под 3 ng/mL). Решението по този въпрос обикновено се взема от специалист по андрология след индивидуална оценка.

Лечение със стволови клетки, PRP и плазма – наистина ли е обещаващо?

През последните години приложението на стволови клетки, PRP и плазма в лечението на азооспермия придобива внимание.

Теоретично тези методи:

• Стимулация на тестикуларната тъкан
• Прилага се с цел увеличаване на производството на сперматозоиди.

Въпреки това трябва ясно да се отбележи, че:

Тези методи все още не са включени в международните насоки и не са станали рутинно лечение. Повечето са на ниво изследвания и резултатите им не са окончателни.

За съжаление, тази област е също уязвима за злоупотреби. Поради това пациентите трябва да бъдат внимателни към експериментални методи, представяни с обещания за „крайно решение“.

Към момента научно приетият и златен стандарт е микро-TESE.

Фактори, влияещи върху успеха на микро-TESE

Успехът на микро-TESE не зависи единствено от пациента. Има множество фактори, които влияят на процеса:

1. Тип на азооспермията (обструктивна срещу необструктивна)
2. Генетично състояние
3. Hormonal profil
4. Метаболитни заболявания
5. Опитът на андролога, извършващ процедурата
6. Време, отделено за операцията
7. Брой събрани тубули
8. Качество на микроскопската оценка от ембриолога

Поради това лечението на азооспермия е екипна работа. То трябва да се подходи не само хирургично, но и с мултидисциплинарен подход.

Заключение: На едно и също ниво ли сме в лечението на азооспермия?

В лечението на азооспермия не е настъпила голяма революция. Въпреки това настоящите методи станаха по-систематични, по-безопасни и ориентирани към опита на специалистите.

Микро-TESE все още е златният стандарт.

Процентите на успех са високи в опитни центрове.

Използването на прясна сперма осигурява важно стратегическо предимство.

Генетичната и метаболитната оценка са неразделна част от процеса.

Методите като стволови клетки и PRP все още са в експериментална фаза.

Най-важното: диагнозата азооспермия не означава безнадежност.

С правилната оценка, правилния център и подходящото време много двойки могат да постигнат здрави ембриони и бременност.