Микро-TESE, показатели успеха и современные подходы

Когда речь заходит о лечении методом ЭКО, часто считается, что основное внимание уделяется женщине. Однако при бесплодии картина гораздо более сбалансирована. У пар, желающих иметь ребёнка, мужской фактор играет роль примерно в 50 % случаев бесплодия. На долю азооспермии приходится около 10–15 % мужских факторов.

Что такое азооспермия? Действительно ли мы продвигаемся в её лечении? Остаётся ли микро-TESE золотым стандартом? Дают ли новые подходы, такие как стволовые клетки или PRP, надежду? В этой статье мы рассматриваем все часто задаваемые вопросы об азооспермии в научном контексте.

Что такое азооспермия?

Азооспермия — это состояние, при котором в эякуляте (семенной жидкости) мужчины полностью отсутствуют сперматозоиды. Эта ситуация может быть весьма тяжелой для пары. Однако важно чётко подчеркнуть: диагноз азооспермии не означает невозможность иметь ребёнка.

Азооспермия подразделяется на две основные группы:

1. Обструктивная азооспермия

В этом случае в яичках происходит выработка сперматозоидов, однако из-за закупорки семявыводящих путей они не могут выйти наружу. Эта группа обычно имеет более благоприятный прогноз. Вероятность обнаружения сперматозоидов с помощью микро-TESE достаточно высока.

2. Необструктивная азооспермия (нарушение продукции)

В этом случае проблема заключается не в семявыводящих путях, а в способности яичек вырабатывать сперматозоиды. Производство сперматозоидов либо очень низкое, либо полностью отсутствует. При этом типе показатели обнаружения сперматозоидов ниже, и процесс должен планироваться более тщательно.

Золотой стандарт в лечении азооспермии: микро-TESE

На сегодняшний день микро-TESE по-прежнему остаётся золотым стандартом в лечении азооспермии.

Микро-TESE (микроскопическая тестикулярная экстракция сперматозоидов) — это процедура, при которой ткань яичка исследуется под операционным микроскопом, определяются участки с выработкой сперматозоидов и из этих зон извлекаются сперматозоиды.

По сравнению с классической TESE этот метод является гораздо более точной хирургической техникой и обеспечивает следующие преимущества:

• Более целенаправленное взятие образцов ткани
• Меньшее повреждение яичка
• Повышенная вероятность обнаружения сперматозоидов

Общепринятый средний показатель извлечения спермы составляет около 55–60 %, если учитывать все факторы. Однако этот показатель зависит от типа азооспермии, генетических факторов и опыта центра.

Является ли микро-TESE одноразовой процедурой?

В обществе существует распространённое заблуждение: «Если микро-TESE был проведён один раз и сперматозоиды не найдены, значит надежды больше нет.»

Это неправда.

Если при первой микро-TESE сперматозоиды не найдены, можно сделать вторую или даже третью попытку. Однако здесь критический вопрос:

• Следует ли проводить процедуру в том же центре?
• Должен ли оценку проводить другой андролог и другая команда?

Потому что одним из наиболее важных факторов, влияющих на успех микро-TESE, является опыт команды, выполняющей процедуру.

В опытном центре:

• Более длительное микроскопическое исследование
• Daha fazla tübül örneklemesi
• Детальный поиск эмбриологом под микроскопом значительно влияет на вероятность обнаружения сперматозоидов.

У пациентов, у которых ранее в других центрах сперматозоиды не были обнаружены, повторная микро-TESE при подходящих условиях позволяет найти сперматозоиды примерно в 15–20 % случаев.

Свежая сперма или замороженная сперма?

В лечении азооспермии существует важное стратегическое решение: когда следует проводить микро-TESE?

Наш подход обычно следующий:

• Сначала подготавливается женщина.
• В день забора яйцеклеток мужчина проходит операцию микро-TESE.
• Цель: использовать свежую сперму.

Почему свежая сперма?

Потому что использование спермы свежей, вместо того чтобы замораживать и размораживать зрелые сперматозоиды:

• С точки зрения показателей оплодотворения
• Это может быть более выгодно с точки зрения качества эмбрионов.

Однако необходимо прояснить одно распространённое заблуждение: в первой процедуре используется свежая сперма. Если во время микро-TESE получено избыточное количество спермы, она замораживается. Таким образом, если в будущем потребуется повторное ЭКО, пациенту не придётся снова подвергаться операции.

Генетические факторы и показатели успеха

Одним из наиболее важных факторов, влияющих на успех микро-TESE, является генетическое состояние.

Особенно:

• Анализ хромосом (кариотип)
• Синдром Клайнфельтера
• Состояния, такие как микроделеции Y-хромосомы, напрямую влияют на вероятность обнаружения сперматозоидов.

Например:

• Уровень обнаружения сперматозоидов при синдроме Клайнфельтера ниже, чем в общей популяции.
• В некоторых областях микроделеций Y-хромосомы вероятность обнаружения сперматозоидов очень низка.

Поэтому при постановке диагноза азооспермии необходимо провести детальное генетическое обследование.

Уровень тестостерона и метаболическое состояние

При лечении азооспермии речь идет не только о хирургии яичек. Важен также общий метаболический статус мужчины.

Например:

• Если имеется диабет, необходимо обеспечить регулирование уровня сахара в крови.
• Уровень HbA1c должен находиться в пределах оптимального диапазона.
• Следует оценить уровень тестостерона.

Вопрос уровня тестостерона всё ещё обсуждается. Некоторые специалисты рекомендуют сначала гормональную коррекцию у пациентов с уровнем ниже определённого порога (например, ниже 3 нг/мл). Решение по этому вопросу обычно принимает специалист по андрологии после индивидуальной оценки.

Лечение стволовыми клетками, PRP и плазмой — действительно ли это многообещающе?

В последние годы в лечении азооспермии внимание уделяется применению стволовых клеток, PRP и плазмы.

Теоретически эти методы:

• Стимуляция ткани яичка
• Применяется с целью увеличения производства сперматозоидов.

Однако следует ясно указать, что:

Эти методы пока не включены в международные руководства и не стали рутинным лечением. Большинство находятся на стадии исследований, и их результаты ещё не определены.

К сожалению, эта область также подвержена злоупотреблениям. Поэтому пациентам следует быть осторожными с экспериментальными методами, которые представляются с обещанием «точного решения».

На данный момент научно признанным и золотым стандартом является микро-TESE.

Факторы, влияющие на успех микро-TESE

Успех микро-TESE зависит не только от пациента. На процесс влияет множество факторов:

1. Тип азооспермии (обструктивная против необструктивной)
2. Генетическое состояние
3. Hormonal profil
4. Метаболические заболевания
5. Опыт андролога, выполняющего процедуру
6. Время, отведённое на операцию
7. Количество собранных трубочек
8. Качество микроскопической оценки эмбриологом

Поэтому лечение азооспермии — это командная работа. К нему следует подходить не только хирургически, но и с мультидисциплинарным подходом.

Вывод: Находимся ли мы на том же уровне в лечении азооспермии?

В лечении азооспермии не произошло большой революции. Однако современные методы стали более систематичными, безопасными и ориентированными на опыт специалистов.

Микро-TESE по-прежнему является золотым стандартом.

В опытных центрах показатели успеха высоки.

Использование свежей спермы обеспечивает важное стратегическое преимущество.

Генетическая и метаболическая оценка является неотъемлемой частью процесса.

Методы, такие как стволовые клетки и PRP, всё ещё находятся на экспериментальной стадии.

Самое главное: диагноз азооспермии не означает безысходность.

При правильной оценке, выборе подходящего центра и верном времени многие пары могут получить здоровые эмбрионы и наступление беременности.