Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самое распространённое эндокринное заболевание у женщин. Распространённость варьируется между различными популяциями и составляет примерно 15–18 %. Клинические проявления разнообразны...

Критерии диагностики и фенотипы синдрома поликистозных яичников

Наиболее распространённые признаки синдрома поликистозных яичников следующие:

• Олиго-/ановуляция
• Гиперандрогения (клиническая/биохимическая)
• Морфология поликистозных яичников (МПКЯ)

Олиго-/ановуляция определяется как промежуток в 35 или более дней между двумя менструациями (месячными) или отсутствие менструации в течение 200 дней (около 6 месяцев).

Гиперандрогения должна определяться как выявление одного из следующих признаков при физическом осмотре: гирсутизм (рост волос по мужскому типу на теле), акне (образование прыщей) или алопеция (выпадение волос по мужскому типу), либо повышение уровня одного из андрогенных гормонов: свободного тестостерона (sT), дегидроэпиандростерона (DHEAS) и андростендиона (A4).

Наиболее частым признаком клинического гиперандрогенизма при СПКЯ является гирсутизм. Диагноз гирсутизма ставится путем оценки роста волос в девяти различных областях тела по шкале Ферримана-Галлвея. Оценка выше 8 баллов расценивается как гирсутизм.

Polikistik Over Morfolojisi, over (yumurtalık) korteksinde inci tanesi şeklinde dizilmiş en az 12 tane 2-9 mm çapında follikül veya artmış over volümü >10 ml olarak tanımlanır. (Şekil 1 – 2).

Рисунок 1: Tipik PKOS görünümü kortekste inci tanesi gibi dizilmiş küçük foliküller ve artmış hiperekojen stroma.

Рисунок 2: 3D (трехмерная) морфология поликистозных яичников при ультразвуковом исследовании

В настоящее время, как рекомендовано NIH (Национальными институтами здравоохранения) и ASRM/ESHRE (Американским обществом репродуктивной медицины / Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии), синдром поликистозных яичников диагностируется при наличии не менее двух из следующих признаков: олиго-/ановуляции, гиперандрогении и морфологии поликистозных яичников.

Ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, высокие уровни ЛГ и высокое соотношение ЛГ/ФСГ также являются важными признаками, которые могут сопровождать этот синдром.

У пациентов, у которых мы подозреваем синдром поликистозных яичников, крайне важно отличить его от других заболеваний, имитирующих его характеристики. Это обеспечивает правильный подход и адекватное лечение. Заболевания, которые следует учитывать при дифференциальной диагностике, а также важные диагностические исследования, перечислены ниже.

Андроген-секретирующие опухоли

Testosteron > 200 ng/dl
DHEA-S >700 mcg/dl

Синдром HAIR-AN

Базальный инсулин натощак > 25 мкМЕ/мл, 2-й час ПГТТ > 300 мкМЕ/мл
Тестостерон > 150 нг/дл

Синдром Кушинга

Свободный кортизол в суточной моче (>300 мкг)
Гипо-/гипертиреоз
ТТГ >4 мМЕ/л

Гиперпролактинемия

Пролактин >24 нг/мл

Неклассическая врожденная гиперплазия надпочечников

Базальный уровень 17-ОНП в сыворотке (> 200 нг/дл) — тест со стимуляцией АКТГ

Форма (Рисунок 3), показывающая параметры морфологии яичников, олиго-/ановуляции и гиперандрогенемии, которые мы оцениваем в нашем центре для диагностики СПКЯ.

Рисунок 3: Параметры, оцениваемые при подходе к диагностике СПКЯ.

Таблица 1. Фенотипирование согласно диагностическим критериям СПКЯ

Бесплодие является частой жалобой у женщин с СПКЯ. Хотя основной причиной бесплодия, по-видимому, является олиго-/ановуляция, изменения в эндометрии (слизистой оболочке матки), препятствующие имплантации (прикреплению эмбриона), и ожирение также являются факторами, приводящими к бесплодию.

Женщинам с синдромом поликистозных яичников, обращающимся по поводу бесплодия, при отсутствии других выявленных причин необходимо управление бесплодием, связанным с СПКЯ.

Ведение бесплодия, связанного с СПКЯ

Изменение образа жизни является методом лечения первой линии как для женщин с СПКЯ, страдающих ожирением, так и для худых женщин. Сочетание диеты и физических упражнений улучшает гормональный профиль, повышает ответ на методы вспомогательных репродуктивных технологий и снижает риск осложнений во время беременности.

Кломифена цитрат (КЦ) является фармакологическим препаратом первой линии для индукции овуляции (фаза стимуляции яичников). Его начинают принимать между 2-м и 5-м днями менструального цикла. Пятидневное лечение планируется с начальной дозы 50 мг/день.

Ингибиторы ароматазы могут быть предпочтительным вариантом терапии первой линии в случаях неэффективности или резистентности к кломифена цитрату. Их начинают принимать между 3-м и 7-м днями менструального цикла. Пятидневное лечение планируется с начальной дозы 2,5 мг/день.

Метформин является инсулиносенсибилизирующим агентом и способствует улучшению симптомов СПКЯ. При его приеме за 3 месяца до начала лечения бесплодия и продолжении в течение 9 месяцев после начала лечения он способствует повышению частоты наступления беременности и рождений живых детей.

Гонадотропины используются в качестве терапии второй линии в случаях неэффективности или резистентности к кломифена цитрату. Их начинают принимать между 2-м и 5-м днями менструального цикла. Планируется начинать с низких доз для снижения риска гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) считается третьей линией лечения бесплодия, связанного с СПКЯ. Его следует предпочитать при отсутствии ответа на индукцию овуляции или при наличии дополнительных факторов бесплодия.