Что такое истмико-цервикальная недостаточность? Виды цервикального и абдоминального серкляжа

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), или недостаточность шейки матки, — это раннее укорочение и раскрытие шейки матки без выраженной боли или регулярных схваток, возникающее из-за того, что шейка не может обеспечить структурную и функциональную поддержку, необходимую для вынашивания беременности.

Особенно во втором триместре это состояние может привести к поздней потере беременности, преждевременному излитию околоплодных вод или преждевременным родам. ИЦН не всегда проявляется симптомами. У беременных из группы риска контроль длины шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ, а при необходимости — применение вагинального прогестерона или цервикального серкляжа может помочь пролонгировать беременность до более поздних сроков.

Какую роль шейка матки играет во время беременности?

Цервикс, или шейка матки, — это нижняя часть матки, открывающаяся во влагалище. При здоровой беременности она остаётся закрытой и достаточно длинной, помогая ребёнку развиваться в матке.

С приближением родов шейка матки начинает размягчаться, укорачиваться и раскрываться. При ИЦН эти изменения происходят раньше срока родов, чаще всего во втором триместре беременности (задолго до срока).

ИЦН не следует сводить лишь к «слабой шейке матки» как таковой. Анатомия шейки матки, её длина, течение предыдущих беременностей, инфекция и другие биологические процессы, способные запустить преждевременные роды, могут играть роль в совокупности.

Каковы симптомы истмико-цервикальной недостаточности?

ИЦН иногда протекает без каких-либо симптомов. У некоторых будущих мам могут наблюдаться следующие признаки:

• Ощущение давления или тяжести внизу в области таза
• Боль в пояснице
• Лёгкие спазмы внизу живота или в паху
• Увеличение количества или изменение консистенции влагалищных выделений
• Незначительное влагалищное кровотечение или мажущие выделения
• Ощущение распирания во влагалище
• Подтекание вод

Наличие этих симптомов не обязательно означает ИЦН. Однако будущим мамам, у которых ранее были потеря беременности во втором триместре или преждевременные роды — важно пройти обследование без промедления.

Важно: При сильной или регулярной боли, влагалищном кровотечении, подтекании вод, повышении температуры или выделениях с неприятным запахом необходимо срочно обратиться в медицинское учреждение.

Почему возникает истмико-цервикальная недостаточность?

Точную причину ИЦН удаётся установить не у каждой пациентки. Основные состояния, которые могут повышать риск:

• Потеря беременности во втором триместре с безболезненным раскрытием шейки матки
• Самопроизвольные преждевременные роды в анамнезе
• Цервикальный серкляж при предыдущей беременности
• Конизация или аналогичные хирургические вмешательства на шейке матки
• Травма шейки матки в прошлом
• Врождённые структурные особенности матки или шейки матки
• Выраженно короткая шейка матки
• Некоторые хирургические операции, затрагивающие шейку матки

Наличие одного из этих факторов риска не обязательно означает, что разовьётся ИЦН. План диагностики и наблюдения составляется с учётом акушерского анамнеза, данных УЗИ и осмотра в совокупности.

Можно ли выявить ИЦН во время беременности?

Да, ИЦН можно выявить во время беременности. Однако у некоторых пациенток первым признаком может стать безболезненное раскрытие шейки матки, подтекание вод или потеря беременности во втором триместре.

Для диагностики используются три основных метода оценки:

Анамнез предыдущих беременностей

Раскрытие шейки матки без выраженной боли и схваток при прошлых беременностях, потеря во втором триместре, преждевременное излитие вод или очень ранние преждевременные роды могут указывать на ИЦН.

Трансвагинальное УЗИ

Самый надёжный метод оценки длины шейки матки — трансвагинальное УЗИ. У пациенток из группы риска длину шейки обычно измеряют серийно между 16-й и 24-й неделями беременности.

Во время УЗИ оценивают не только длину шейки матки, но и наличие раскрытия её внутренней части, так называемой «воронки» (funneling) в области внутреннего зева.

Физикальный осмотр

У некоторых пациенток при осмотре в зеркалах или влагалищном исследовании можно увидеть, что шейка матки безболезненно раскрылась, а плодный пузырь пролабирует в цервикальный канал.

В такой ситуации после оценки наличия инфекции, родовой деятельности, кровотечения и состояния плодного пузыря может рассматриваться экстренный серкляж как вариант лечения.

Какой должна быть длина шейки матки в миллиметрах?

Длину шейки матки оценивают с учётом срока беременности, анамнеза пациентки и того, одноплодная беременность или многоплодная. Измерения, на основании которых принимаются решения о лечении, должны проводиться по стандартной методике с помощью трансвагинального УЗИ.

У пациентки с одноплодной беременностью и без самопроизвольных преждевременных родов в анамнезе длина шейки матки в середине беременности 25 мм и менее считается короткой шейкой, по определению.

Однако порог 25 мм не означает, что каждой пациентке автоматически будет наложен серкляж.

При какой длине шейки матки нужен серкляж?

Решение о серкляже не принимается только на основании того, сколько миллиметров составляет шейка матки. В совокупности учитываются акушерский анамнез, текущий срок беременности, наличие раскрытия шейки и признаки инфекции.

Если в анамнезе нет преждевременных родов или ИЦН

При одноплодной беременности и до 24 недель:

• Шейка 21–25 мм: Вагинальный прогестерон может рассматриваться по совместному решению с пациенткой.
• Шейка 20 мм и менее: Рекомендуется вагинальный прогестерон.
• Шейка 10–25 мм без раскрытия: Рутинный серкляж не рекомендуется.
• Шейка прогрессивно укоротилась до менее 10 мм: Серкляж может рассматриваться индивидуально, особенно если укорочение продолжается, несмотря на прогестерон. Даже в этом случае серкляж не является автоматической необходимостью.
• Шейка раскрыта при осмотре: Независимо от длины шейки может рассматриваться экстренный серкляж.

SMFM не рекомендует рутинный серкляж при короткой шейке 10–25 мм у пациенток без преждевременных родов в анамнезе и без раскрытия шейки. При длине шейки 20 мм и менее подходом первой линии является вагинальный прогестерон. Руководство SMFM по короткой шейке матки

ISUOG указывает, что серкляж может рассматриваться у отдельных пациенток, у которых шейка прогрессивно укорачивается до менее 10 мм, несмотря на прогестерон. Руководство ISUOG по преждевременным родам и шейке матки

Если в анамнезе есть преждевременные роды или потеря во втором триместре

Если при одноплодной беременности в анамнезе есть самопроизвольные преждевременные роды или потеря во втором триместре, соответствующая ИЦН, а длина шейки до 24 недель составляет 25 мм или менее — может рассматриваться серкляж по данным УЗИ.

Общий подход в зависимости от длины шейки матки

Можно ли предотвратить ИЦН?

Предотвратить все случаи ИЦН невозможно. Однако выявление пациенток из группы риска до беременности или на ранних сроках позволяет снизить риск поздней потери беременности и преждевременных родов.

Профилактический подход может включать:

• Детальный анализ предыдущих потерь беременности
• Гинекологический осмотр до беременности
• Трансвагинальный контроль шейки матки между 16-й и 24-й неделями у пациенток из группы риска
• Применение вагинального прогестерона у подходящих пациенток
• Серкляж по данным анамнеза, УЗИ или осмотра
• Избегание многоплодной беременности при ЭКО
• Ранняя оценка признаков инфекции

Для профилактики ИЦН рутинный и длительный постельный режим не рекомендуется. Длительная неподвижность может создавать дополнительные риски, такие как образование тромбов, потеря мышечной массы и ослабление костей.

Допустим ли перенос двух эмбрионов при ЭКО?

Пациенткам с ИЦН, потерей беременности во втором триместре или очень ранними преждевременными родами в анамнезе важно избегать многоплодной беременности.

Беременность двойней вызывает большее растяжение матки и может повышать риск преждевременных родов. Наложение серкляжа позднее при беременности двойней также не устраняет этот риск полностью.

Поэтому пациенткам ЭКО с ИЦН или серьёзными преждевременными родами в анамнезе следует настоятельно рекомендовать элективный перенос одного эмбриона.

Перенос двух эмбрионов не следует для каждой пациентки считать «абсолютным противопоказанием» без исключений. Тем не менее у пациенток, для которых многоплодная беременность может повысить серьёзные риски для здоровья, более безопасным подходом является перенос не более одного эмбриона и приоритет переноса одного эмбриона.

ASRM рекомендует не переносить более одного эмбриона пациенткам, для которых многоплодная беременность может представлять значительный риск для здоровья. Перенос одного эмбриона — самый прямой способ снизить частоту многоплодных беременностей при вспомогательных репродуктивных технологиях. Рекомендации ASRM по переносу эмбрионов

Делают ли серкляж при беременности двойней?

При беременности двойней только на основании выявления короткой шейки рутинный серкляж не рекомендуется. Причины укорочения шейки и ответ на лечение при беременности двойней могут отличаться от одноплодной беременности.

SMFM не рекомендует рутинное применение серкляжа, прогестерона или цервикального пессария при укорочении шейки у беременных двойней вне клинических исследований. Однако в особых случаях, когда при осмотре выявляется выраженное раскрытие шейки, решение может быть индивидуализировано с учётом оценки перинатолога.

Поэтому при ЭКО вместо попыток впоследствии «подстраховать» беременность двойней серкляжем по возможности следует стремиться к одноплодной беременности.

Что такое цервикальный серкляж?

Цервикальный серкляж: наложение прочного шва вокруг шейки матки, чтобы предотвратить или отсрочить её раннее раскрытие. В народе его также называют «зашиванием шейки матки» или «швом на шейке».

Цель серкляжа — не гарантированно предотвратить все преждевременные роды. При правильном выборе пациентки и сроков он может помочь пролонгировать беременность, снижая риск поздней потери беременности и преждевременных родов.

Виды серкляжа в зависимости от показаний

В зависимости от показаний серкляж делят на три основные группы.

Серкляж по анамнезу

Серкляж по анамнезу планируется с учётом событий, произошедших во время предыдущих беременностей пациентки.

Он может рассматриваться, в частности, в следующих ситуациях:

• Потеря беременности во втором триместре с безболезненным раскрытием шейки матки
• Повторные поздние потери беременности
• Серкляж при предыдущей беременности по поводу ИЦН

Процедуру обычно планируют примерно на 12–14-й неделе беременности. Точные сроки определяются анамнезом пациентки и состоянием текущей беременности.

Серкляж по данным УЗИ

Это серкляж, который накладывают, если при серийных трансвагинальных УЗИ выявляется выраженное укорочение шейки матки.

Он может рассматриваться, в частности, у пациенток с самопроизвольными преждевременными родами или потерей во втором триместре в анамнезе, у которых при текущей одноплодной беременности до 24 недель длина шейки составляет 25 мм или менее по данным измерения.

Выявление короткой шейки на УЗИ не означает, что каждой пациентке автоматически будет наложен серкляж.

Экстренный серкляж по данным осмотра

Это серкляж, который рассматривают, если во втором триместре выявлено безболезненное раскрытие шейки матки. Его также называют «экстренным серкляжем» или «спасительным серкляжем» в клинической практике.

У некоторых пациенток плодный пузырь может пролабировать в шейку матки или во влагалище. Экстренный серкляж сопряжён с более высоким риском инфекции и разрыва плодных оболочек, чем плановый.

Перед процедурой активная инфекция, кровотечение, сокращения матки и состояние плодного пузыря тщательно оцениваются.

Виды серкляжа в зависимости от доступа

В зависимости от доступа, через который накладывается шов, серкляж делят на две основные группы:

• Трансвагинальный серкляж
• Трансабдоминальный серкляж

Что такое трансвагинальный серкляж?

Трансвагинальный серкляж — это наложение шва вокруг шейки матки влагалищным доступом. Для большинства пациенток это метод первого выбора.

Его основные преимущества — меньшая хирургическая нагрузка по сравнению с абдоминальным серкляжем, лёгкое снятие шва и возможность вагинальных родов у подходящих пациенток.

Наиболее часто при трансвагинальном серкляже применяются методики Макдональда и Широдкара.

Серкляж по Макдональду

При серкляже по Макдональду вокруг шейки матки накладывается кисетный шов. Благодаря технической простоте и лёгкому снятию шва это один из наиболее часто используемых методов.

Серкляж по Широдкару

При серкляже по Широдкару шов накладывается выше на шейке матки. В некоторых случаях может потребоваться отделение мочевого пузыря от шейки матки. Поэтому технически он может быть более сложным, чем метод Макдональда.

Выбор методики зависит от анатомии шейки матки, перенесённых операций и оценки врача. Нельзя сказать, что один метод превосходит другой у всех пациенток.

Что такое абдоминальный серкляж?

Абдоминальный серкляж: наложение шва на верхнюю часть шейки матки через брюшную полость открытым или лапароскопическим доступом.

Поскольку хирургическая нагрузка выше, чем при трансвагинальном серкляже, он не является рутинным вариантом первого выбора.

Кому может быть показан абдоминальный серкляж?

Абдоминальный серкляж может рассматриваться в следующих ситуациях:

• Очень ранние преждевременные роды или потеря беременности, несмотря на правильно выполненный вагинальный серкляж
• Выраженное укорочение шейки матки после перенесённых операций
• Анатомическая невозможность наложить серкляж влагалищным доступом
• Перенесённая операция на шейке матки, например трахелэктомия
• Неэффективность предыдущего вагинального серкляжа

Согласно SMFM, пациенткам, у которых, несмотря на ранее наложенный вагинальный серкляж, следующая одноплодная беременность завершилась самопроизвольными родами до 28 недель, рекомендуется предлагать трансабдоминальный серкляж. Руководство SMFM по трансабдоминальному серкляжу

Когда выполняется абдоминальный серкляж?

Абдоминальный серкляж предпочтительно выполняют до беременности или в первом триместре. В зависимости от ситуации пациентки может быть выбран лапароскопический или открытый доступ.

Шов обычно не снимают, и его можно оставить для последующих беременностей. Однако поскольку шов находится в верхней части родового канала, роды должны проводиться путём кесарева сечения.

Вагинальный или абдоминальный серкляж?

Для большинства пациенток первым вариантом является трансвагинальный серкляж. Не следует считать абдоминальный серкляж более эффективным или надёжным методом для всех.

При выборе метода в совокупности оцениваются срок и характер завершения предыдущей беременности, накладывался ли ранее серкляж, анатомия шейки матки и перенесённые операции.

До какой недели беременности можно наложить серкляж?

Сроки наложения серкляжа зависят от показаний.

• Плановый серкляж по анамнезу: Обычно выполняется на 12–14-й неделе.
• Серкляж по данным УЗИ: Обычно выполняется до 24-й недели беременности.
• Экстренный серкляж по данным осмотра: Доказательная база наиболее убедительна до 24-й недели.
• Абдоминальный серкляж: Предпочтительно выполняется до беременности или в первом триместре.

ACOG указывает, что экстренный серкляж может рассматриваться до 24-й недели при условии отсутствия родовой деятельности, излития вод или внутриматочной инфекции. Руководство ACOG по перивиабельным родам

По данным RCOG, вагинальный серкляж обычно выполняют между 12-й и 24-й неделями беременности. Хотя у некоторых тщательно отобранных пациенток его можно рассматривать и на более поздних сроках, научные данные для этого периода более ограничены. Информация RCOG для пациентов о шве на шейке матки

Почему инфекция важна при ИЦН?

Шейка матки и цервикальная слизистая пробка служат естественным барьером, препятствующим проникновению микроорганизмов из влагалища в полость матки.

Укорочение или раскрытие шейки может нарушать функцию этого барьера и облегчать проникновение микроорганизмов в полость матки.

Между инфекцией и ИЦН может существовать двусторонняя связь:

• Раскрытие шейки матки может повышать риск восходящей инфекции.
• Внутриматочная инфекция и воспаление могут вызывать укорочение шейки.
• Инфекция может ослаблять плодные оболочки и приводить к их преждевременному разрыву.
• Может возрастать риск хориоамнионита, инфекции у матери и плода, а также преждевременных родов.
• Наложение серкляжа при активной инфекции может способствовать распространению инфекции в полости матки.

RCOG указывает, что серкляж не только обеспечивает механическую поддержку шейки матки, но и может способствовать сохранению барьера против восходящей инфекции, который формируют длина шейки и слизистая пробка. Руководство RCOG по цервикальному серкляжу

Как оценивают наличие инфекции перед серкляжем?

Особенно у пациенток, которым рассматривается экстренный серкляж, вероятность инфекции тщательно исследуется. Оценка может включать:

• Расспрос о повышении температуры, боли в животе и выделениях с неприятным запахом
• Измерение температуры и пульса матери
• Осмотр в зеркалах
• Анализы крови
• При необходимости — исследование влагалищных или цервикальных образцов
• Амниоцентез в отдельных экстренных случаях

Один анализ крови или влагалищный посев не всегда позволяет достоверно исключить внутриматочную инфекцию. Результаты необходимо оценивать в совокупности.

При активной инфекции, регулярных сокращениях матки, выраженном кровотечении или излитии вод серкляж, как правило, не рекомендуется.

Как проводится операция серкляжа?

Трансвагинальный серкляж обычно выполняется в операционной под спинальной или общей анестезией. Доступ к шейке матки осуществляется через влагалище, и вокруг шейки накладывается шов.

Процедура обычно длится менее часа. В зависимости от клинического состояния пациентки выписка возможна в тот же или на следующий день.

Абдоминальный серкляж, в свою очередь, выполняется под общей анестезией лапароскопическим или открытым доступом. Восстановление может занять больше времени, чем после вагинального серкляжа.

Каковы риски серкляжа?

Хотя серкляж в целом является безопасной процедурой, возможны следующие осложнения:

• Влагалищное кровотечение
• Инфекция
• Преждевременное излитие околоплодных вод
• Сокращения матки
• Травма шейки матки
• Смещение шва
• Травма мочевого пузыря
• Преждевременные роды или потеря беременности, несмотря на серкляж

Уровень риска при плановом и экстренном серкляже неодинаков. Когда шейка матки уже раскрылась, а плодный пузырь опустился, в таких экстренных случаях риск осложнений может быть выше.

В каких случаях серкляж может не проводиться?

Серкляж может быть неуместен в следующих ситуациях:

• Активная внутриматочная или влагалищная инфекция
• Регулярные сокращения матки и активная родовая деятельность
• Выраженное влагалищное кровотечение
• Излитие околоплодных вод
• Некоторые ситуации, при которых продолжение беременности нецелесообразно с медицинской точки зрения

При многоплодной беременности рутинный серкляж только на основании короткой шейки не рекомендуется. Решение должно приниматься индивидуально с учётом клинического состояния пациентки.

На что обратить внимание после серкляжа?

В течение нескольких дней после процедуры возможны лёгкие спазмы, мажущие или влагалищные выделения. В отношении тяжёлых физических нагрузок, половой жизни и возвращения к повседневной активности следует выполнять рекомендации врача, проводившего процедуру.

При появлении следующих симптомов необходимо без промедления обратиться в медицинское учреждение:

• Регулярные или нарастающие схватки
• Сильная боль в животе или пояснице
• Продолжающееся или обильное влагалищное кровотечение
• Подтекание вод
• Повышение температуры
• Влагалищные выделения с неприятным запахом или зеленоватого цвета
• Заметное уменьшение шевелений ребёнка

Длительный рутинный постельный режим для профилактики преждевременных родов не рекомендуется.

Когда снимают шов серкляжа?

Шов при трансвагинальном серкляже обычно снимают на 36–37-й неделе беременности. При начале родовой деятельности или излитии вод шов может потребоваться снять раньше.

Если после снятия шва нет других препятствий, возможны вагинальные роды.

Трансабдоминальный серкляж, напротив, обычно не снимают. Роды проводятся путём кесарева сечения, а шов можно оставить для последующих беременностей.

Нужен ли серкляж снова при следующей беременности?

Если серкляж накладывался при одной беременности, это не означает, что он обязательно понадобится при каждой следующей.

При принятии решения учитываются следующие факторы:

• Показание к предыдущему серкляжу
• Использованный метод серкляжа
• Срок беременности, на котором произошли роды
• Исход предыдущей беременности
• Текущая анатомия шейки матки
• Был ли вагинальный серкляж успешным

Женщинам с потерей беременности во втором триместре, очень ранними преждевременными родами или серкляжем в анамнезе по возможности важно пройти обследование до беременности или на ранних сроках беременности для оптимального планирования.

Часто задаваемые вопросы об ИЦН и серкляже

Можно ли выявить ИЦН во время беременности?

Да. Её можно выявить во время беременности на основании анамнеза, измерения длины шейки при трансвагинальном УЗИ и осмотра. Однако у некоторых пациенток первым признаком может стать безболезненное раскрытие шейки или поздняя потеря беременности.

Можно ли полностью предотвратить ИЦН?

Предотвратить каждый случай невозможно. Снизить риск помогают раннее выявление пациенток из группы риска, серийные измерения шейки, применение прогестерона или серкляжа у подходящих пациенток и выбор переноса одного эмбриона при ЭКО.

Если шейка короче 25 мм, обязательно ли нужен серкляж?

Нет. Длина двадцать пять миллиметров и менее может считаться короткой шейкой; однако у пациенток без преждевременных родов в анамнезе и без раскрытия шейки первым подходом обычно является вагинальный прогестерон.

Делают ли серкляж, если шейка короче 10 мм?

Если шейка укоротилась до менее 10 мм, несмотря на лечение прогестероном, серкляж может рассматриваться индивидуально. Однако необходимо также учитывать срок беременности, раскрытие шейки и признаки инфекции.

Гарантированно ли серкляж предотвращает преждевременные роды?

Нет. Серкляж не гарантирует предотвращения всех преждевременных родов или потерь беременности. У подходящей пациентки он может помочь пролонгировать беременность, снижая риск.

Проводят ли перенос двух эмбрионов при ИЦН?

Хотя это не считается абсолютным запретом, пациенткам с ИЦН или серьёзными преждевременными родами в анамнезе перенос двух эмбрионов не рекомендуется. Для снижения риска многоплодной беременности приоритет следует отдавать переносу одного эмбриона.

Проводят ли рутинный серкляж при беременности двойней?

Нет. При беременности двойней рутинный серкляж только на основании короткой шейки не рекомендуется. В особых ситуациях, например при выраженном раскрытии шейки, решение может приниматься индивидуально.

До какой недели можно наложить серкляж?

Плановый вагинальный серкляж и серкляж по данным УЗИ обычно выполняют до 24-й недели беременности. Для экстренного серкляжа доказательная база также наиболее убедительна до 24-й недели.

Возможны ли естественные роды после серкляжа?

После снятия трансвагинального шва при отсутствии других препятствий возможны вагинальные роды. У пациенток с трансабдоминальным серкляжем роды проводятся путём кесарева сечения.

Нужен ли постельный режим после серкляжа?

Длительный рутинный постельный режим, как правило, не рекомендуется. Уровень активности определяется клиническим состоянием пациентки и рекомендациями врача.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИЦН — важное осложнение беременности, которое при раннем выявлении можно контролировать с помощью индивидуального наблюдения и лечения. Сроки, метод и хирургическая техника серкляжа не одинаковы для всех пациенток.

У большинства пациенток трансвагинального серкляжа достаточно, тогда как у отдельных пациенток, у которых были очень ранние преждевременные роды, несмотря на вагинальный серкляж, или которым вагинальный серкляж невозможен, абдоминальный серкляж может рассматриваться.

Хотя длина шейки матки 25 мм и менее считается короткой шейкой, решение о серкляже не принимается только на основании этого измерения. Необходимо в совокупности оценивать акушерский анамнез, раскрытие шейки, признаки инфекции и срок беременности.

Пациенткам ЭКО с ИЦН или серьёзными преждевременными родами в анамнезе, чтобы избежать многоплодной беременности, в первую очередь следует рассматривать перенос одного эмбриона.

Если у вас в анамнезе есть потеря беременности во втором триместре, очень ранние преждевременные роды или цервикальный серкляж, для детального обследования до беременности или на ранних сроках вы можете обратиться к акушеру-гинекологу.

Автор и медицинская проверка:
Оп. д-р Сонер Дузгунер
Акушер-гинеколог, специалист по ЭКО
Последнее обновление: 28 августа 2026 г.

Этот материал подготовлен в общих информационных целях и не заменяет осмотр, диагностику или индивидуальные рекомендации по лечению.